癥狀體征

1.病史 詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者于孕前及妊娠20周以前有無(wú)高血壓、蛋白尿和(或)水腫、與抽搐等癥候；既往有無(wú)原發(fā)高血壓、慢性腎病、腎上腺疾病等繼發(fā)高血壓；本次妊娠經(jīng)過(guò)有無(wú)異常。

2.體征 妊娠20周以后出現(xiàn)：

(1)高血壓：測(cè)血壓如有升高，需休息0.5～1h后再測(cè)。WHO專(zhuān)家認(rèn)為血壓升高需持續(xù)4h以上才能診斷，但在緊急分娩或低壓＞110mmHg時(shí)，雖休息不足4h也可診斷。過(guò)去以血壓130/90mmHg為升高，現(xiàn)改為140/90mmHg以便與國(guó)際接軌。同時(shí)，對(duì)血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg但仍低于140/90mmHg者均不做異常診斷。因?yàn)镹orth等(1999)及Levine(2000)做的5700例以上前瞻性研究證實(shí)血壓上升但仍低于140/90mmHg者，母兒結(jié)局無(wú)異常，故現(xiàn)已不列為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

(2)蛋白尿：應(yīng)留清潔中段尿檢查，如24h尿蛋白≥0.3g，則為異常。

(3)水腫：妊娠期可有生理性水腫。如經(jīng)休息后未消失者，為病理性水腫。踝及小腿有可凹性水腫，以“1＋”表示；水腫延至大腿以“2＋”表示；水腫延及外陰及腹壁，以“3＋”表示；“4＋”系全身水腫或伴腹水者。如水腫不明顯，但每周體重增加超過(guò)0.5kg者應(yīng)注意有無(wú)隱性水腫。由于引起妊娠水腫的因素多，發(fā)生率高，沒(méi)有特異性，故現(xiàn)國(guó)際上已不作為診斷先兆子癇的特征。

程度

1．輕度妊高征 主要臨床表現(xiàn)為血壓輕度升高，可伴輕微蛋白尿和(或)水腫，此階段可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周，或逐漸發(fā)晨，或迅速惡化。

(1)高血壓：孕婦在未孕前或妊娠20周前，血壓(即基礎(chǔ)血壓)不高，而至妊娠20周后血壓開(kāi)始升高至140／90mmHg，或收縮壓超過(guò)原基礎(chǔ)血壓30mmHg，舒張壓超過(guò)原基礎(chǔ)直壓15mmHg。

(2)蛋白尿：蛋白尿的出現(xiàn)常略遲于血壓升高，量微?。?.5g/24h，開(kāi)始時(shí)可無(wú)。

(3)水腫：最初表現(xiàn)為體重異常增加(隱性水腫)，每周超過(guò)O.5kg。若體內(nèi)積液過(guò)多，則導(dǎo)致臨床可見(jiàn)的水腫。水腫多由踝部開(kāi)始，漸延至小腿、大腿、外陰部、腹部，按之凹陷，稱(chēng)凹陷性水腫。踝部及小腿有明顯凹陷性水腫，經(jīng)休息后不消退者，以“+”表示

水腫延及大腿，以“++”表示；“+++”表示水腫延及外陰和腹部；“++++”指全身水腫或伴腹水者。

2．中度妊高征 血壓>150/100mmHg，但不超過(guò)160/110mmHg；尿蛋白(+)表明24小時(shí)尿液中蛋白量>0.5g；無(wú)自覺(jué)癥狀或有輕度頭暈。

3．重度妊高征 為病情進(jìn)一步發(fā)展。血壓高達(dá)160/110mmHg或更高；24小時(shí)尿液中蛋白量>0.5g；可有不同程度的水腫；井有一系列自覺(jué)癥狀出現(xiàn)。此階段可分為先兆子癇和子癇。

(1)先兆子癇：在高血壓及蛋白尿等的基礎(chǔ)上，患者出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、胃區(qū)疼痛及嘔吐等癥狀。這些癥狀表示病情進(jìn)一步惡化，特別是顱內(nèi)病變進(jìn)一步發(fā)展，預(yù)示行將發(fā)生抽搐，故稱(chēng)先兆子癇。

(2)子癇：在先兆子癇的基礎(chǔ)上進(jìn)而有抽搐發(fā)作，或伴昏迷，稱(chēng)子癇。少數(shù)病例病情進(jìn)展迅速，先兆子癇征象不明顯而驟然發(fā)生抽搐。子癇典型發(fā)作過(guò)程為先表現(xiàn)眼球固定，瞳孔散大，瞬即頭扭向一側(cè)，牙關(guān)緊閉，繼而口角及面部肌顫動(dòng)，數(shù)秒鐘后發(fā)展為全身及四肢肌強(qiáng)直，雙手緊握，雙臂屈曲，迅速發(fā)生強(qiáng)烈抽動(dòng)。抽搐時(shí)呼吸暫停，面色青紫。持續(xù)1分鐘左右抽搐強(qiáng)度減弱，全身肌松弛，隨即深長(zhǎng)吸氣，發(fā)出鼾聲而恢復(fù)呼吸。抽搐發(fā)作前及抽搐期間，患者神志喪失。抽搐次數(shù)少及間隔長(zhǎng)者，抽搐后短期即可蘇醒；抽搐頻繁持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)者，往往陷入深昏迷。在抽搐過(guò)程中常發(fā)生種種創(chuàng)傷，如唇舌咬傷、摔傷甚至骨折，昏迷中嘔吐可造成窒息或吸人性肺炎。子癇多發(fā)生于妊娠晚期或臨產(chǎn)前，稱(chēng)產(chǎn)前子癇；少數(shù)發(fā)生于分娩過(guò)程中，稱(chēng)產(chǎn)時(shí)子癇；個(gè)別發(fā)生于產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)，稱(chēng)產(chǎn)后子癇。

病理病因 　　

隨著免疫學(xué)和分子生物學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展，雖對(duì)先兆子癇的病理生理改變有一定了解，但其真正病因與發(fā)病機(jī)制仍不明。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，先兆子癇的發(fā)病與下列因素有關(guān)：

1.年齡≤20歲或＞35歲的初孕婦。

2.種族差異，如美國(guó)非洲裔或西班牙裔多高于白人。

3.家族遺傳因素，家族中有高血壓病史、孕婦之母有PIH史者，或子癇患者的姐妹、女兒、兒媳等。

4.有原發(fā)高血壓、腎炎、糖尿病等病史者。

5.營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥者。

6.體型矮胖，體重指數(shù)＞0.24者。

7.精神過(guò)分緊張或工作強(qiáng)度壓力大者。

8.羊水過(guò)多、雙胎、巨大兒、葡萄胎者。

2．病因?qū)W說(shuō)

(1)免疫學(xué)說(shuō)：妊娠被認(rèn)為是成功的自然同種異體移植。正常妊娠的維持，有賴(lài)于胎兒母體間免疫平衡的建立與穩(wěn)定。這種免疫平衡一旦失調(diào)，即可導(dǎo)致一系列血管內(nèi)皮細(xì)胞病變，從而發(fā)生妊高征。引起免疫平衡失調(diào)的因素，據(jù)目前研究有以下幾方面：

①妊高征與夫妻間組織相容性抗原(HLA)的相關(guān)性。過(guò)去一般認(rèn)為母胎間組織相容性差別越大，則妊高征的發(fā)病可能性也越大。與之相反，近來(lái)亦有研究表明母胎間HLA抗原相容性越高，越容易發(fā)生妊高征。因此，妊高征與HLA的關(guān)系尚有待進(jìn)一步研究；

②母體所產(chǎn)生的特殊免疫抗體即“封閉抗體”不足，不能抗衡胎兒抗原的負(fù)荷而導(dǎo)致妊高征；

③妊高征時(shí)T抑制細(xì)胞(Ts)減少和T輔助細(xì)胞(Th)增加．Th/Ts比值上升，可能與胎兒—母體間免疫平衡失調(diào)有關(guān)；

④妊高征患者血清*及補(bǔ)體*、C4均明顯減少，表明體內(nèi)體液免疫有改變。目前，從免疫學(xué)觀點(diǎn)雖然尚不能確切闡明妊高征發(fā)病的具體機(jī)制，但普遍認(rèn)為免疫可能是該病發(fā)生的主要因素，值得進(jìn)一步探討。

(2)子宮-胎盤(pán)缺血學(xué)說(shuō)：本學(xué)說(shuō)認(rèn)為臨床上妊高征易發(fā)生于初孕婦、多胎妊娠、羊水過(guò)多，系由于子宮張力增高，影響子宮的血液供應(yīng)，造成子宮-胎盤(pán)缺血、缺氧所致。此外，全身血液循環(huán)不能適應(yīng)子宮-胎盤(pán)需要的情況，如孕婦有嚴(yán)重貧血、慢性高血壓、糖尿病等，亦易伴發(fā)本病。亦有學(xué)者認(rèn)為子宮-胎盤(pán)缺血并非疾病的原因，而是血管痙攣的結(jié)果。

(3)妊高征與血漿內(nèi)皮素：內(nèi)皮素(endothelin，ET)是盤(pán)管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的一種多肽激素，是強(qiáng)有力的血管收縮因子。ET與血栓素A2(TXA2)和血管內(nèi)皮細(xì)胞舒張因子(EDRFs)與前列環(huán)(PGI2)，正常時(shí)保持動(dòng)態(tài)平衡，控制機(jī)體的血壓與局部血流。妊高征時(shí)，患者體內(nèi)調(diào)節(jié)血管收縮的ET和TXA2增加，而調(diào)節(jié)血管舒張的EDRFs和PGI2卻減少，使血管收縮與舒張的調(diào)節(jié)處于失衡而發(fā)生妊高征。

(4)一氧化氮與妊高征：一氧化氮(nitric oxide，NO)系由血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放的一種血管舒張因子，業(yè)已提到的EDRFs即是NO及其前體物質(zhì)。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究表明，血管內(nèi)皮損傷及其所釋放的一系列血管活性物質(zhì)在妊高征發(fā)病中起重要作用。這些物質(zhì)主要包括血管收縮因子內(nèi)皮素及血栓素A2，與血管舒張因子NO及PGI2,其中NO產(chǎn)生減少被認(rèn)為是影響妊高征的病理生理變化的關(guān)鍵因素。因此認(rèn)為，內(nèi)源性血管舒張因子NO參與了妊高征的發(fā)病過(guò)程，NO合成或(和)釋放功能障礙可能是妊高征發(fā)病機(jī)理中的一個(gè)主要環(huán)節(jié)。

(5)凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)失調(diào)學(xué)說(shuō)：正常妊娠時(shí)，特別在孕晚期即有生理性的高凝狀態(tài)，各種凝血因子及纖維蛋白原均較非孕婦女增多。同時(shí)，孕期纖溶系統(tǒng)的活性也增強(qiáng)。因此，正常妊娠期凝血與纖溶之間處于一種動(dòng)態(tài)平衡。妊高征時(shí)，凝血系統(tǒng)活性包括血小板及各種凝血因子的功能增強(qiáng)，而抗凝因子及抗凝血酶*(antithinxnbin，ATm)與組織型纖溶酶原激活物(t-PA)、纖溶酶原(PIG)、纖溶酶(*)等活性降低，纖溶酶原活性抑制因子(pAIs)及纖維結(jié)合蛋白(fLbdnectin，h)升高。上述變化導(dǎo)致凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)失去動(dòng)態(tài)平衡，這種失調(diào)可能成為妊高征的發(fā)病因素之一。

(6)缺鈣與妊高征：近年認(rèn)為妊高征的發(fā)生可能與缺鈣有關(guān)。有資料表明，人類(lèi)及動(dòng)物缺鈣均可引起直壓升高。妊娠易引起母體缺鈣，導(dǎo)致妊高征發(fā)生，而孕期補(bǔ)鈣可使妊高征的發(fā)生事下降。因此，認(rèn)為缺鈣可能是發(fā)生妊高征的一個(gè)重要因素，其發(fā)生機(jī)理尚不清楚。此外，尿鈣排泄量的檢測(cè)可作為妊高征的預(yù)測(cè)試驗(yàn)。

(7)其他：還有一些與妊高征發(fā)病有關(guān)的病因?qū)W說(shuō)及發(fā)病因素，如遺傳因素，腎素-直管緊張素-醛固酮學(xué)說(shuō)，前列腺素系統(tǒng)學(xué)說(shuō)，心鈉素與妊高征以及氧自由基學(xué)說(shuō)等。這些與上述所列的學(xué)說(shuō)，其中大多數(shù)是相互關(guān)連的，不再列出。

病理生理

全身小動(dòng)脈痙攣為本病的基本病變。由于小動(dòng)脈痙攣，造成管腔狹窄，周?chē)枇υ龃?，血管?nèi)皮細(xì)胞損偽，通透性增加，體液和蛋白質(zhì)滲漏，表現(xiàn)為血壓升高、蛋白尿、水腫和血液濃縮等。全身各器官組織因缺血和缺氧而受到損害，嚴(yán)重時(shí)腦、心、肝、腎及胎盤(pán)等的病理組織學(xué)變化可導(dǎo)致抽搐、昏迷、腦水腫、腦出血，心腎功能衰竭，肺水腫，肝細(xì)胞壞死及被膜下出血，胎盤(pán)絨毛逆行性變、出血和梗死，胎盤(pán)早剝以及凝血功能障礙而導(dǎo)致DIC等。

1．腦 腦部小動(dòng)脈痙攣，引起腦組織缺血、缺氧、水腫，腦血管自身調(diào)節(jié)功能喪失，引起點(diǎn)狀或局限性斑狀出血。若痙攣性收縮時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，還可發(fā)生微血管內(nèi)血栓形成和局部腦實(shí)質(zhì)組織軟化。血管明顯破裂時(shí)，則發(fā)生大面積腦出血。

2．心 冠狀小動(dòng)脈痙攣時(shí)，可引起心肌缺血、間質(zhì)水腫及點(diǎn)狀出血與壞死，偶可見(jiàn)個(gè)別毛細(xì)血管內(nèi)栓塞。

3．腎 重癥患者腎小球腫脹，血管壁內(nèi)皮細(xì)胞胞漿腫脹、體積增大，使管腔狹窄、血流阻滯。腎小球病灶內(nèi)可有大量成堆的葡萄狀脂質(zhì)(可能為膽固醇或膽固醇酯)；腎小球也可能有梗死，內(nèi)皮下有纖維樣物質(zhì)沉積，使腎小球前小動(dòng)脈極度狹窄。

4．肝病 情嚴(yán)重時(shí)，肝內(nèi)小動(dòng)脈痙攣后隨即擴(kuò)張松弛，血管內(nèi)突然充血，使靜脈竇內(nèi)壓力驟然升高，門(mén)靜脈周?chē)赡馨l(fā)生局限性出血。若小動(dòng)脈痙攣時(shí)間持續(xù)過(guò)久，肝細(xì)胞可因缺血缺氧而發(fā)生不同程度的壞死。

5．胎盤(pán) 正常妊娠時(shí)，子宮血管的生理性改變，表現(xiàn)在蛻膜與子宮肌層的螺旋小動(dòng)脈粗大、卷曲，以利增加子宮-胎盤(pán)的血液供應(yīng)。妊高征時(shí)這種變化僅限于蛻膜層的部分血管分支，而子宮肌層與蛻膜其他部分血管則發(fā)生急性動(dòng)脈粥樣硬化，表現(xiàn)為內(nèi)膜細(xì)胞脂肪變和血管壁壞死，血管管腔狹窄，影響母體血流對(duì)胎兒的供應(yīng)，損害胎盤(pán)功能，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩。嚴(yán)重時(shí)發(fā)生螺旋動(dòng)脈栓塞，蛻膜壞死出血，導(dǎo)致胎盤(pán)早剝。

診斷檢查

根據(jù)病史和典型的臨床表現(xiàn)，診斷并不困難。但對(duì)病情估計(jì)及對(duì)某些具有相似臨床表現(xiàn)的疾病鑒別卻較困難。因此，必須從病史、好發(fā)因素、體檢及輔助檢查等多方面全面分析，方能作出正確診斷。診斷包括病情輕重、分類(lèi)以及有無(wú)并發(fā)癥等，以便制定正確的處理方針。

1．病史 詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者于孕前及妊娠20周前有無(wú)高血壓、蛋白尿和(或)水腫及抽搐等征象；既往病史中有無(wú)原發(fā)性高血壓、慢性腎炎及糖尿病等；有無(wú)家族史。此次妊娠經(jīng)過(guò)，出現(xiàn)異?，F(xiàn)象的時(shí)間。

2．主要臨床表現(xiàn)

(1)高血壓：若初測(cè)血壓有升高，需休息6小時(shí)后再測(cè)，方能正確地反映血壓情況。血壓達(dá)到140/90mmHg，則可作出診斷。盡可能了解其基礎(chǔ)血壓并與測(cè)得的血壓相比較。

(2)蛋白尿：應(yīng)取中段尿進(jìn)行檢查，凡24小時(shí)尿蛋白定量>O．5g為異常。蛋白尿的出現(xiàn)及量的多少，反映腎小動(dòng)脈痙攣造成腎小管細(xì)胞缺氧及其功能受損的程度，應(yīng)予重視。

(3)水腫：妊娠后期水腫發(fā)生的原因，除妊高征外，還可由于下腔靜脈受增大子宮壓迫使血液回流受阻、營(yíng)養(yǎng)不良性低蛋白血癥以及貧血等引起。因此，水腫的輕重并不一定反映病情的嚴(yán)重程度。水腫并不明顯者，有可能迅速發(fā)展為子癇。此外，水腫不明顯，但體重于1周內(nèi)增加>0.9kg，也應(yīng)予以重視。

(4)自覺(jué)癥狀：一經(jīng)診斷為妊高征，應(yīng)隨時(shí)注意有無(wú)頭痛、眼花、胸悶、惡心及嘔吐等癥狀。這些自覺(jué)癥狀的出現(xiàn)，表示病情發(fā)展已進(jìn)人先兆子癇階段，應(yīng)及時(shí)作相應(yīng)檢查與處理。 (5)抽搐與昏迷：抽搐與昏迷是本病發(fā)展到嚴(yán)重階段的表現(xiàn)狀態(tài)、頻率、持續(xù)時(shí)間及間隔時(shí)間，注意神志情況。

3．輔助檢查

(1)血液檢查：測(cè)定血紅蛋白、血細(xì)胞比容、血漿粘度、全血粘度，以了解血液有無(wú)濃縮；重癥患者應(yīng)測(cè)定血小板計(jì)數(shù)、凝血時(shí)間，必要時(shí)測(cè)定凝直酶原時(shí)間、纖維蛋白原和魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)(3P試驗(yàn))等，以了解有無(wú)凝血功能異常。

1)正常妊娠期血細(xì)胞比容(HCT)＜0.35，先兆子癇時(shí)可＞0.35，提示血液濃縮。

2)血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L，而且隨病情加重而呈進(jìn)行性下降。

3)重度先兆子癇若尿中大量蛋白丟失，致血漿蛋白低，白蛋白/球蛋白比例倒置。

4)血中尿酸、肌酐和尿素氮升高提示腎功能受損；谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高和纖維蛋白原下降提示肝功能受損；心肌酶譜異常表示心臟受累。

5)重度先兆子癇可出現(xiàn)溶血，表現(xiàn)為紅細(xì)胞形態(tài)改變、血膽紅素＞20.5μmol/L，而LDH的升高出現(xiàn)最早。若出現(xiàn)DIC，則有相應(yīng)改變。

6)對(duì)子癇患者應(yīng)查血、電解質(zhì)和血?dú)夥治觯闪私庥袩o(wú)電解質(zhì)代謝紊亂和酸堿平衡失調(diào)。

(2)肝、腎功能測(cè)定：如谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血尿素氮、肌酐及尿酸等測(cè)定。必要時(shí)重復(fù)測(cè)定或作其他相關(guān)性檢查，以便綜合判斷肝、腎功能情況。此外，血電解質(zhì)及二氧化碳結(jié)合力等測(cè)定也十分重要，以便及時(shí)了解有無(wú)電解質(zhì)紊亂及酸中毒。

(3)眼底檢查：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈可以反映體內(nèi)主要器官的小動(dòng)脈情況。因此，眼底改變是反映妊高征嚴(yán)重程度一項(xiàng)重要標(biāo)志，對(duì)估計(jì)病情和決定處理均有重要意義。眼底的主要改變?yōu)橐暰W(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣，動(dòng)靜脈管徑之比可由正常的2：3變?yōu)?：2，甚至1：4。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫、視網(wǎng)膜剝離．或有棉絮狀滲狀物及出血，患者可能出現(xiàn)視力模糊或突然失明。這些情況產(chǎn)后多可逐漸恢復(fù)。

(4)其他檢驗(yàn)：如心電圖、超聲心動(dòng)圖、胎盤(pán)功能、胎兒成熟度檢查圖檢查等，可視病情而定。

1）.B型超聲檢查 定期B型超聲檢查觀察胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)FGR，并可了解羊水量和胎盤(pán)成熟度。羊水量減少，如羊水指數(shù)(AFI)≤5cm，胎兒發(fā)育小于孕周，子宮動(dòng)脈、臍動(dòng)脈血流高阻，均提示胎兒缺氧，應(yīng)積極處理。

2）.胎心監(jiān)護(hù) 自孕32周后應(yīng)每周行胎心監(jiān)護(hù)，了解胎兒情況。若無(wú)激惹試驗(yàn)(non-stress test，NST)或縮宮素激惹試驗(yàn)(oxytocin challenge test，OCT)結(jié)果可疑者應(yīng)于3天內(nèi)重復(fù)試驗(yàn)。

3）胎肺成熟度 胎肺成熟是胎兒出生后能否存活的基本條件。胎肺是否成熟對(duì)先兆子癇的處理影響較大，了解胎肺成熟度，適時(shí)終止妊娠，有利于減少孕產(chǎn)婦并發(fā)癥和減少因早產(chǎn)所造成的圍生兒死亡。目前常作羊膜腔穿刺取羊水作羊水振蕩試驗(yàn)(FST)和羊水卵磷脂/鞘磷脂比值(L/S)測(cè)定等。如胎肺成熟，可終止妊娠。

4．開(kāi)展妊高征的預(yù)測(cè)。預(yù)測(cè)方法較多，均在妊娠中期進(jìn)行，常用以下幾種。對(duì)預(yù)測(cè)為陽(yáng)性者應(yīng)密切隨防。

(1)平均動(dòng)脈壓(MAP)：一般在妊娠20-28周進(jìn)行MAP測(cè)定。計(jì)算公式為：(收縮壓+舒張壓x2)/3,當(dāng)MAP>85mmHg為預(yù)測(cè)妊高征的分界線(xiàn)，表明孕婦有發(fā)生妊娠高血壓的危險(xiǎn)。

(2)翻身試驗(yàn)(ROT)：一般在妊娠26-30周進(jìn)行測(cè)定。孕婦左側(cè)臥位時(shí)測(cè)血壓。待舒張壓穩(wěn)定后，翻身仰臥5分鐘再測(cè)血壓。若仰臥位舒張壓較左側(cè)臥位>20mmHg為陽(yáng)性，提示孕婦有發(fā)生妊高征傾向。

(3)血液流變學(xué)試驗(yàn)：低血容量(血細(xì)胞比容>0.35)及血液粘度高(全血粘度比值>3.6；血漿粘度比值>1.6)者，提示孕婦有發(fā)生妊高征傾向。

(4)尿鈣排泄量：妊高征患者尿鈣排泄量明顯降低，僅為正常孕婦的13％-15％。妊娠24--34周進(jìn)行，測(cè)定尿鈣／肌酐(Ca／Cr)比值。

用藥治療

先兆子癇處理的目的是預(yù)防子癇，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)全身臟器損害情況，包括胎盤(pán)功能，以對(duì)母兒最小的損傷來(lái)終止妊娠。

1.妊娠期高血壓與輕度先兆子癇 加強(qiáng)產(chǎn)前檢查次數(shù)，注意病情發(fā)展。

(1)休息：精神放松，多休息，保證充分睡眠。休息、睡眠時(shí)取左側(cè)臥位以減輕右旋子宮對(duì)腹主動(dòng)脈與下腔靜脈壓迫，增加回心血量，改善腎及胎盤(pán)血流，增加尿量。

(2)飲食：攝入充足蛋白質(zhì)，蔬菜，補(bǔ)足鐵與鈣劑。應(yīng)避免過(guò)多食鹽，但不必嚴(yán)格限制，以免低鈉血癥使產(chǎn)后易發(fā)生循環(huán)衰竭。

(3)藥物：為保證休息及睡眠，可給苯巴比妥(phenobarbital)0.03～0.06g，3次/d或地西泮(diazepam)2.5mg,睡前服。一般不給降壓、解痙藥物。降壓藥對(duì)早期輕度先兆子癇無(wú)效果。美國(guó)Cunninghan等(1997)綜合4篇文章，包括655例輕度先兆子癇患者，分用降壓藥與不用降壓藥組，在孕周推遲、發(fā)展成重度先兆子癇、胎盤(pán)早剝、平均出生體重、FGR、剖宮產(chǎn)率、新生兒死亡上均無(wú)區(qū)別。

2.重度先兆子癇 需住院治療，以防子癇及各種并發(fā)癥發(fā)生。治療原則為解痙、止抽、降壓、鎮(zhèn)靜，合理擴(kuò)容利尿，適時(shí)終止妊娠。

(1)解痙止抽藥物：硫酸鎂主要用于防止重度先兆子癇與先兆子癇發(fā)展成子癇、控制子癇抽搐與發(fā)作、防止產(chǎn)程中抽搐已有70多年的歷史。至今尚無(wú)更好的藥物替代它。

①作用機(jī)制：Mg2 可抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢對(duì)乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)肌肉的傳導(dǎo)，使骨骼肌松弛而預(yù)防和控制抽搐；Mg2 降低腦細(xì)胞耗氧量，改善腦缺氧；Mg2 使交感神經(jīng)節(jié)沖動(dòng)傳遞障礙，舒張子宮內(nèi)血管周?chē)交?，從而擴(kuò)張血管，改善子宮血流。Mg2 增加內(nèi)皮細(xì)胞釋放PGI2，抑制血小板的聚集；Mg2 降低血漿腎素活性，減少血管對(duì)加壓物質(zhì)的反應(yīng)。但不能用于降壓。

②用法：25%硫酸鎂(5g)加5%GS 500ml以1g/h的速度靜點(diǎn)，根據(jù)病情每天2～3次，總量10～15g。此外，采用50%硫酸鎂 7ml(3.5g)臀部深肌內(nèi)注射，每天2次，總量為7g，以補(bǔ)充靜脈點(diǎn)滴Mg2 濃度不足。每天總量為22.5g，不超過(guò)30g。

③不良反應(yīng)：部分患者有發(fā)熱、煩躁、出汗、口干、惡心、心悸、乏力等反應(yīng)。如Mg2 濃度高則可以抑制呼吸、降低肺功能、增加肺水腫機(jī)會(huì)，并抑制子宮收縮、延長(zhǎng)產(chǎn)程、增加產(chǎn)后出血量及產(chǎn)后出血率。

④注意事項(xiàng)：血Mg2 在2～3.5mmol/L為有效治療濃度，達(dá)4～5mmol/L濃度時(shí)膝腱反射消失，達(dá)6mmol/L濃度時(shí)呼吸抑制，以后因缺氧而心搏停止，甚至死亡。故每次用藥前應(yīng)做以下檢查：A.膝腱反射必須存在；B.呼吸每分鐘不少于16次；C.尿量每小時(shí)不少于25ml；D.必須準(zhǔn)備10%葡萄糖酸鈣10ml，在出現(xiàn)Mg2 中毒時(shí)應(yīng)靜脈推注5～10min解毒用。

(2)降壓藥物：降壓藥是用于控制重度先兆子癇、先兆子癇及子癇的過(guò)高血壓。一般在收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥110mmHg時(shí)，為避免腦血管意外、胎盤(pán)早剝才用。使用降壓藥時(shí)不要使血壓下降過(guò)快、過(guò)低以免發(fā)生意外。如血壓未達(dá)到一定高度，用降壓藥亦無(wú)作用。降壓藥不能止抽。使用時(shí)應(yīng)選擇對(duì)心、腎及子宮-胎盤(pán)血流影響小的藥物。

①硝苯地平(nifedipine)：為Ca2 通道拮抗劑。抑制Ca2 內(nèi)流、松弛血管平滑肌。劑量為10mg口含或口服，3或4次/d，大劑量如40～80mg可抑制宮縮。與Mg2 同用時(shí)有協(xié)同作用。

②拉貝洛爾(柳氨芐心定，labetalol ：為α、β腎上腺素能受體阻滯藥。劑量為50～100mg口服，3次/d。對(duì)子癇患者可用10mg靜脈點(diǎn)滴，如10min后血壓下降不理想，可再靜點(diǎn)20mg，待血壓穩(wěn)定后改口服。

③肼屈嗪(肼苯噠嗪，hydralazine)：該藥擴(kuò)張小動(dòng)脈平滑肌，降低外周阻力而降壓，同時(shí)興奮交感神經(jīng)、增加心率及心搏出量。劑量為10～25mg 口服，3或4次/d，可漸增加至200mg/d。子癇時(shí)可用5～10mg稀釋后靜脈緩?fù)?，?0～40mg溶于5% GS 250～ 500ml靜點(diǎn)，根據(jù)原血壓狀態(tài)，使舒張壓維持在100～105mmHg。

④尼莫地平(nimodipine)：為Ca2 拮抗劑，能有效調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)Ca2 水平，對(duì)腦血管有選擇性擴(kuò)張，改善腦缺氧。大劑量可使升高的血壓降低。劑量為20～60mg口服，3次/d。子癇時(shí)可以0.5mg/h

飲食保健

芹菜葉 芹菜葉中營(yíng)養(yǎng)成分遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于芹菜莖，營(yíng)養(yǎng)學(xué)家曾對(duì)芹菜的莖和葉片進(jìn)行過(guò)13項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)成分的測(cè)試，發(fā)現(xiàn)芹菜葉片中有10項(xiàng)指標(biāo)超過(guò)了莖。其中，葉中胡蘿卜素含量是莖的88倍;維生素C的含量是莖的1 3倍;維生素B1是莖的17倍;蛋白質(zhì)是莖的11倍;鈣超過(guò)莖2倍。可見(jiàn)，芹菜葉片的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值的確不容忽視。

竹輪 竹輪在香港及澳門(mén)俗稱(chēng)獅子狗魚(yú)蛋、獅子狗丸、獅子狗卷或獅子狗，最早是一種將魚(yú)肉泥、面粉、蛋白、調(diào)味料混合，裹在竹簽上、細(xì)木枝上并以火烤或蒸食的小吃，現(xiàn)在多已改用機(jī)器制造，不再使用傳統(tǒng)制法。

竹笙 竹笙為甚珍貴的菇類(lèi)，從前價(jià)值相當(dāng)於黃金重量的十分之一，只有高級(jí)菜肴才會(huì)使用。

竹蓀是優(yōu)質(zhì)的植物蛋白和營(yíng)養(yǎng)源。

菌體含有豐富的營(yíng)養(yǎng)成分。

預(yù)防護(hù)理

PIH病因不明，尚不能完全預(yù)防。但做好以下措施，可減少先兆子癇的發(fā)生和發(fā)展成重癥。

1.建立健全各級(jí)婦幼保健網(wǎng)，認(rèn)真做好孕期保健，妊早期檢查需測(cè)血壓，以后定期檢查，每次必需測(cè)血壓、體重與尿常規(guī)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)治療，可明顯降低子癇發(fā)生率。

2.注意加強(qiáng)孕婦營(yíng)養(yǎng)與休息 孕期多攝入蛋白質(zhì)、維生素及各種營(yíng)養(yǎng)素。過(guò)去認(rèn)為孕20周后補(bǔ)充鈣(600～2000mg/d)和(或)低劑量阿司匹林(50～150mg/d)可降低先兆子癇的發(fā)生。但Levine等(1997)總結(jié)文獻(xiàn)中3篇共13 231例服鈣與3篇共22064例服阿司匹林孕婦的病例對(duì)照，發(fā)現(xiàn)均無(wú)降低先兆子癇的作用。注意孕婦的營(yíng)養(yǎng)與休息。指導(dǎo)孕婦減少脂肪和過(guò)多鹽的攝人，增加富含蛋白質(zhì)、維生素、鐵、鈣和其他微量元素的食品，對(duì)預(yù)防妊高征有一定作用。

3.加強(qiáng)高危人群監(jiān)護(hù) 妊娠中期平均動(dòng)脈壓＞85mmHg和翻身試驗(yàn)(roll over test)陽(yáng)性者，孕晚期易患先兆子癇。原發(fā)高血壓或腎臟病患者妊娠期易合并先兆子癇。有先兆子癇病史者下次妊娠易再發(fā)生先兆子癇。對(duì)上述人群應(yīng)加強(qiáng)孕期檢查。

并發(fā)癥

1.對(duì)孕產(chǎn)婦的危害 我國(guó)先兆子癇孕產(chǎn)婦病死率為7.5/10萬(wàn)(1989)，占孕產(chǎn)婦死亡原因第2位。重度先兆子癇合并胎盤(pán)早剝、凝血障礙、HELLP綜合征、肝被膜破裂、腦血管病變、肺水腫、心、腎功能衰竭，手術(shù)產(chǎn)及產(chǎn)后出血均增加孕產(chǎn)婦發(fā)病率及病死率。子癇的孕產(chǎn)婦病死率在1%～20%，并HELLP綜合征者2%～4%。

2.對(duì)胎兒的危害 重度先兆子癇對(duì)由于胎盤(pán)供血不足、胎兒窘迫、FGR、早產(chǎn)、低出生體重、死胎、新生兒死亡的發(fā)生率增加，圍生兒死亡率可高達(dá)150‰～300‰。

孕婦因抽搐可出現(xiàn)窒息、骨折、自傷?？砂l(fā)生肺水腫、急性心力衰竭、急性腎功能不全、腦疝、腦血管意外、吸入性肺炎、胎盤(pán)早剝、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)等并發(fā)癥。

預(yù)后

PIH患者的血壓及蛋白尿一般于產(chǎn)后6周內(nèi)恢復(fù)正常，少數(shù)患者血壓仍高，可能與原有高血壓未被發(fā)現(xiàn)，或有高血壓家族史有關(guān)。然而，PIH為全身性血管病變，可導(dǎo)致重要臟器功能損害，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如妊高征性心臟病、肺水腫、喉水腫、肝破裂、失明、腎功能衰竭、腦水腫、腦出血、DIC等。近年提出的HELLP (hemolysis，elevated liver enzymes and low platelets)綜合征(即溶血、血小板減少、肝功能異常)發(fā)病兇險(xiǎn)，病死率很高。3%～5%妊娠婦女發(fā)生先兆子癇與子癇。